Oddíl moderní gymnastiky SPORT CENTRUM Brno při ZŠ Horníkova 1, Brno, z.s.
PROHLÁŠENÍ O BEZINFEKČNOSTI
Prohlašuji, že okresní hygienik ani ošetřující lékař nenařídil dítěti:
jméno a příjmení ………………………………………………………………………………………………………………………………...
bydliště ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
karanténní opatření (karanténu, zvýšený zdravotnický dozor nebo lékařský dohled) a že mi též není známo, že v posledním týdnu přišlo toto dítě, jeho rodiče nebo jiné osoby, žijící ve společné domácnosti, do styku s osobami, které onemocněly přenosnou nemocí. Dále prohlašuji, že moje dítě nemá vši.
V Brně dne: …………………………………………………

Podpis rodičů: ………………………………………………
 
Kontaktní adresa a telefon zákonného zástupce, pro případ sdělení onemocnění dítěte: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Důležité informace (léky, alergie atd.): ………………………………………………………………………………………………………………